12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế dù khám đúng tuyến

Từ 1/7/2025, theo khoản 18 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm y tế năm 2024 quy định, vẫn giữ nguyên 12 trường hợp người bệnh không được hưởng bảo hiểm y tế của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014, tuy nhiên có sửa đổi, bổ sung 2 trường hợp của Luật cũ.

Cụ thể, 12 trường hợp không được bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh từ 1/7/2025 gồm:

- Các dịch vụ đã được ngân sách nhà nước chi trả như: Khám thai định kỳ, sinh con, khám sàng lọc, chẩn đoán sớm, phục hồi chức năng và chi phí vận chuyển bệnh nhân từ tuyến huyện lên tuyến trên.

- Trường hợp điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Đi khám sức khỏe.

- Khi thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Khi sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai. Lưu ý, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- Người bệnh sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

- Bệnh nhân điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp dưới 18 tuổi.

So với quy định hiện hành (có hiệu lực tới trước 1/7/2025), chỉ trẻ em dưới 6 tuổi điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt mới được thanh toán bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2024 mới, từ ngày 1/7, độ tuổi được hưởng bảo hiểm y tế khi điều trị các vấn đề này được nâng từ 6 lên 18 tuổi.

Có 4 loại tật khúc xạ của mắt thường gặp, gồm: Cận thị, viễn thị, loạn thị và lão thị. Theo tính toán của Bộ Y tế, khi mở rộng quyền lợi cho người dưới 18 tuổi, mỗi năm ước tính bảo hiểm y tế cần chi trả 734,2 tỷ đồng cho điều trị tật khúc xạ; 12,5 tỷ đồng cho điều trị lác; 3,4 tỷ đồng cho điều trị sụp mí.

- Sử dụng thiết bị y tế thay thế bao gồm chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

Theo quy định mới sắp có hiệu lực, bệnh nhân ở mục 8 trước đây "sử dụng vật tư y tế", nay được thay bằng "sử dụng thiết bị y tế".

- Bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

- Bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

- Thực hiện giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

- Bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học.

Như vậy, người dân khi đi khám, chữa bệnh trong các trường hợp trên sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế, đồng nghĩa với việc phải tự chi trả toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh.

Theo Luật Bảo hiểm y tế mới, trong trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh theo yêu cầu, quỹ bảo hiểm y tế chỉ thanh toán phần chi phí nằm trong phạm vi được hưởng (nếu có) theo quy định.

Phần chi phí chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và mức thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế do người bệnh tự chi trả cho cơ sở y tế.

Theo Vụ Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế), việc giới hạn phạm vi chi trả là nhằm bảo đảm sử dụng quỹ bảo hiểm y tế một cách hiệu quả, công bằng và hướng vào mục tiêu chính là khám, chữa bệnh. Những dịch vụ không nhằm mục đích điều trị bệnh lý, như làm đẹp hay khám sức khỏe tổng quát, sẽ không dùng nguồn lực từ quỹ.

Thực tế cho thấy nhiều trường hợp hiểu nhầm rằng chỉ cần có thẻ bảo hiểm y tế và đi khám đúng nơi đăng ký là được thanh toán toàn bộ chi phí. Tuy nhiên, bảo hiểm y tế chỉ chi trả cho những dịch vụ khám, chữa bệnh thuộc danh mục, có chỉ định y tế rõ ràng.