BHXH thành phố Hồ Chí Minh cho biết, hiện nay cũng đang củng cố hồ sơ của một người khác đã đi khám hơn 50 lần tại tám cơ sở y tế trên địa bàn trong hai tháng đầu năm. Chưa hết, cơ quan BHXH đã từng phát hiện và đề nghị cơ quan công an điều tra một số trường hợp lấy trộm thẻ BHYT của những bệnh nhân khác, làm giả giấy tờ liên quan để đi khám tại nhiều cơ sở y tế khác nhau…
Ðáng chú ý, trước khi các sự việc này xảy ra, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến của BHXH Việt Nam đã từng phát hiện gần 200 trường hợp thường xuyên đến khám tại bốn cơ sở y tế có ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với số tiền lên tới hàng tỷ đồng. Ðiều đó cho thấy, tình trạng gian lận quỹ BHYT từ phía người bệnh đã trở nên đáng lo ngại, khiến dư luận đặt ra không ít câu hỏi về trách nhiệm, cách thức quản lý.
Trên thực tế, hiện nay ngành BHXH Việt Nam đang thực hiện việc giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT qua hệ thống điện tử kết hợp giám định chủ động, giám định tập trung và giám định tỷ lệ theo quy định. Trong đó, Hệ thống thông tin giám định BHYT được đưa vào sử dụng từ năm 2017 đến nay được đánh giá là công cụ có vai trò quan trọng đối với hoạt động kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT. Việc kết nối tất cả các cơ sở y tế với Hệ thống không chỉ tạo thuận lợi cho người bệnh BHYT mà còn cung cấp các chức năng giúp nhân viên y tế xác định chính xác thông tin, quyền lợi hưởng BHYT của người bệnh; cung cấp cho các bác sĩ lịch sử khám, chữa bệnh và các chỉ định, kết quả điều trị trước đó của người bệnh. Việc công khai, minh bạch thông tin thường xuyên cùng với những cảnh báo, phân tích của cơ quan BHXH về sự bất thường trong thanh toán BHYT còn giúp các bệnh viện nâng cao hiệu quả quản lý quỹ khám, chữa bệnh BHYT... Với ngành BHXH, thông qua hàng chục quy trình nghiệp vụ được điện tử hóa, thực hiện trên Hệ thống cũng như việc kết hợp giữa giám định tự động và giám định chủ động đã giúp giảm trừ hàng nghìn tỷ đồng chi phí không hợp lý; nhiều trường hợp bất thường, có dấu hiệu gian lận quỹ BHYT đã được phát hiện và xử lý…
Tuy nhiên, thực tế cho thấy, dù hệ thống có chính xác đến đâu thì cũng khó có thể thay thế hoàn toàn vai trò của con người. Với các trường hợp nghi là gian lận vừa bị phát hiện nêu trên, các chuyên gia cho rằng, có thể bắt nguồn từ việc các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT không kiểm tra lịch sử khám, chữa bệnh của người bệnh, vì nếu nhân viên các cơ sở y tế nhập mã thẻ BHYT của người bệnh để kiểm tra theo quy định thì đã có thể xác định được trước đó người đó đã khám, điều trị ở đâu và lần sử dụng dịnh vụ y tế này có hợp lý hay không. Trường hợp thứ hai, có thể các cơ sở y tế đã không thực hiện công tác quản lý hồ sơ của người bệnh mãn tính, từ đó họ có thể đi khám nhiều lần trong tuần, trong tháng, thậm chí được chỉ định trùng dịch vụ, cấp trùng thuốc ngay trong một cơ sở y tế. Ngoài ra, có thể cơ sở khám, chữa bệnh không đưa ngay dữ liệu chi phí khám, chữa bệnh khi người bệnh vừa khám, điều trị xong lên Hệ thống thông tin giám định BHYT. Ðiều đó khiến những cơ sở mà người bệnh đến khám sau không có dữ liệu để tra cứu; Hệ thống cũng không đủ dữ liệu để đưa ra những cảnh báo sớm, qua đó ngăn chặn kịp thời hành vi vi phạm…
Mặc dù nguyên nhân cụ thể chắc chắn sẽ được xác định và hành vi vi phạm sẽ được xử lý đúng quy định của pháp luật, nhưng những sự việc này cũng cho thấy, để kiểm soát hiệu quả quỹ BHYT, bên cạnh tiếp tục củng cố "hàng rào" công nghệ, việc bảo đảm thực thi các quy định, quy trình có liên quan công tác quản lý, sử dụng quỹ khám, chữa bệnh BHYT cả từ phía người có thẻ BHYT đến người cung cấp dịch vụ y tế và người quản lý là rất quan trọng.
